OTİZMDE EĞİTİM YÖNTEMLERİ

1-Uygulamalı Davranış Analizi

Uygulamalı davranış analizi (ABA: Applied Behavior Analysis), davranışsal yöntem olarak da bilinmektedir. Bu yöntem, birey davranışlarını ve bu davranışlarla ilişkili çevresel özellikleri objektif olarak analiz etmeye dayalıdır. Pek çok davranışın çevre tarafından bir şekilde ödüllendirildiği ya da cezalandırıldığı düşünülmektedir. Dolayısıyla, çeşitli ödül mekanizmaları ve çok gerektiğinde bazı caydırıcı mekanizmalar kullanılarak uygun davranışlar artırılmaya, uygun olmayan davranışlar ise azaltılmaya çalışılmaktadır. Otizmli bireylerde artırılması hedeflenen davranışlara örnek olarak taklit becerileri, oyun becerileri, sosyal beceriler, iletişim becerileri ve özbakım becerileri; azaltılması hedeflenen davranışlara örnek olarak ise öfke nöbetleri ve kendini uyarıcı (sterotipik) davranışlar verilebilir.

Uygulamalı davranış analizinde bireye kazandırılmak istenen ya da bireyde azaltılmak istenen davranışlar sistemli bir gözlem ve kayıt tutmayla belirlenir. Daha sonra bu davranışlara müdahalede bulunulur ve aynı gözlem ve kayıt tutma yöntemleriyle müdahalenin etkililiği değerlendirilir. Normal gelişim gösteren çocuklar öğrendikleri bir davranışı birden fazla ortamda uygulayabilirken (genellerken), otizmli çocuklara bu becerileri genelleyebilme; bir başka deyişle, farklı ortamlarda kullanabilme becerileri de öğretilir.

Uygulamalı davranış analizinde, otizmli çocuklarda görülen problem davranışların azaltılması ile ilgili özel programlar hazırlanır. Bu yöntemde, davranışın nedeni kişilerde değil, kişinin çevreyle etkileşiminde görülür. Bu nedenle, problem davranış azaltılmaya çalışılırken öncelikli olarak davranış öncesi, davranış ve davranış sonrası durumların ya da olayların gözlenmesi gerekir. Daha sonra ise davranışa zemin hazırlayan durumlar ortadan kaldırılır, azaltılmak istenen davranış ortaya çıktığında görmezden gelinir ya da caydırılır (örneğin, çocuk puan kaybeder) ve problem davranışa alternatif olarak arttırılmak istenen davranışlar etkili şekilde ödüllendirilir.

Otizmli çocuklara yönelik uygulamalı davranış analizi çalışmalarında:

• çocuğun uyanık olduğu her an,
• çocuğun bütün davranışlarını hedef alan,
• çocuğun yaşamının geçtiği tüm çevrelerde,
• çocuğun yaşamındaki tüm önemli kişiler tarafından,
• haftada 20-40 saat uygulanan,
• olabildiğince erken yaşta başlatılan eğitim hedeflenir.

Uygulamalı davranış analizinin otizmli çocuklar için nihai hedefi, bu çocukların akranlarıyla birlikte kaynaştırma programlarına devam edebilecek düzeye gelmeleridir.

Uygulamalı davranış analizi otizmde uygulanan diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında, başarısını deneysel araştırmalarla bilimsel olarak gösterebilen tek yöntem olarak dikkat çekmektedir. Örneğin, Lovaas ve meslektaşları tarafından yürütülen deneysel çalışmalarda, iki yıl süreyle uygulamalı davranış analizine dayalı eğitim alan çocukların %90’a yakınında çok önemli zekâ ve sosyal gelişim kazançları görülmüştür. Dahası, bu çocukların yarısına yakınının zekâ ve uyum açısından normal gelişim gösteren çocuklardan önemli bir farkları kalmadığı belirlenmiştir. Ayrıca, belirtilen gelişmelerin ergenlik döneminde de korunduğu saptanmıştır. Deney grubundaki çocuklarla aynı özellikleri taşıyor olup böyle bir eğitim alma şansı olmayan çocuklardan oluşan kontrol grubunda bu gelişmelerin hiç biri gözlenememiştir. Bu araştırmaların kaynakça bilgileri aşağıda yer almaktadır:

Lovaas, O. I. (1987). Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 3-9.

McEachin, J. J., Smith, T., & Lovaas, O. I. (1993). Long-term outcome for children with autism who received early intensive behavioral treatment. American Journal on Mental Retardation, 97(4), 359-372.

Uygulamalı davranış analizinde çeşitli teknikler yer alır ve bu teknikler otizmli bireylerin eğitiminde çok çeşitli şekillerde kullanılır. Ayrıca, bu tekniklerin farklı şekillerde bir araya getirilmesiyle de çeşitli uygulamalar geliştirilmiştir. Bu uygulamaların belli başlıları aşağıda kısaca açıklanmaktadır.

a. Ayrık Denemelerle Öğretim ve Yanlışsız Öğretim

Lovaas yöntemi olarak da bilinen ayrık denemelerle öğretim (DTT: Discrete Trial Teaching), bire-bir öğretim oturumunda art arda pek çok öğretim sunumu yapılmasıdır. Bu sunumlarda çocuğa bir soru, komut ya da araç yöneltilir; karşılığında çocuktan bir tepki beklenir; doğru tepkiler ödüllendirilir; yanlış tepkiler ise düzeltilir. Bu sistemle otizmli çocuklara tüm gelişim alanlarından beceriler kazandırılabilir. Ayrık denemelerle öğretimin daha sistematik biçimi olan yanlışsız öğretimde ise öğretim sırasında çeşitli ipuçları kullanılır. Böylece, çocuğun yanlış yapma olasılığı en aza indirilir. Çocuk ipuçları yardımıyla belli davranışları yapar hale geldikten sonra bu ipuçları yavaş yavaş ortadan kaldırılır. Ayrık denemelerle öğretimin otizmli çocuklar için kritik beceri alanları olan taklit, eşleme ve sınıflama, alıcı dil, oyun, özbakım vb. becerilerin kazandırılmasındaki etkililiği çeşitli deneysel araştırmalarla gösterilmiştir.

Kaynaklara Örnekler:

www.asatonline.org/resources/procedures/discrete.htm
www.asatonline.org/resources/procedures/errorless.htm

Yöntemin Değerlendirmesi:

İyi: Bu yöntemin otizmli çocuklar üzerinde olumlu etkileri olduğunu gösteren çok sayıda deneysel araştırma vardır.

b. Erken Yoğun Davranışsal Eğitim

Erken yoğun davranışsal eğitim (EIBI: Early Intensive Behavioral Intervention), 40 yılı aşkın bir süre önce Lovaas’ın öncülüğünde UCLA’de (Los Angeles’daki California Üniversitesi) başlatılan ve çok çeşitli deneysel araştırmalarla desteklenen bir uygulamadır. Uygulama olabildiğince erken yaşta ve bire-bir öğretimle başlatılır ve haftada 30-40 saat olarak yürütülür. Uygulamada önceleri ayrık denemelerle öğretim tekniği kullanılırken giderek başka teknikler ve grup eğitimi de işin içine katılır. Uygulama çoğunlukla her çocuğun kendi evinde yürütülür. Yapılan araştırmalarda, bu tür eğitim alan çocukların yarısına yakınının eğitimlerinin geri kalanını kaynaştırma ortamlarında akranlarıyla birlikte sürdürebildikleri görülmektedir.

Kaynaklara Örnekler:

www.asatonline.org/resources/procedures/early.htm
www.asatonline.org/resources/procedures/ucla.htm
www.lovaas.com/research.php

Yöntemin Değerlendirmesi:

İyi: Bu yöntemin otizmli çocuklar üzerinde olumlu etkileri olduğunu gösteren çok sayıda deneysel araştırma vardır.

c. Etkinlik Çizelgeleriyle Öğretim

Etkinlik çizelgeleriyle öğretimde (activity schedules), çocuğa öğretilecek beceri küçük basamaklara bölünür ve bu basamakları gösteren bir görsel çizelge (örneğin, fotoğraflı defter) hazırlanır. Daha sonra ise çocuğun bu çizelgeyi takip ederek (örneğin, defterin sayfalarını çevirerek), her bir basamağı yapması sağlanır. Basamakları yapabilmesi için çocuğa fiziksel yardım sunulur. Örneğin, çocuğun arkasında durulup elinin üzerinden tutularak defterin sayfasını çevirip fotoğrafta gördüğü şekilde aracı tutması sağlanır. Öğretim sırasında kullanılan ipuçlarının sistematik olarak sunulmasında ve ortadan kaldırılmasında ise yanlışsız öğretim tekniklerinden yararlanılır. Etkinlik çizelgeleriyle öğretim otizmli çocukların başkalarından bağımsız olarak çeşitli becerileri, özellikle de özbakım, günlük yaşam ve serbest zaman becerilerini yerine getirebilmelerini sağlamada çok etkilidir. Çocuğun özelliklerine göre çizelge olarak, tek sayfalı ya da çok sayfalı yazılı ya da görsel materyaller kullanılabileceği gibi, bilgisayar gibi teknolojik araçlar da kullanılabilir.

Kaynaklara Örnekler:

www.accessmylibrary.com/coms2/summary_0286-14931576_ITM
www.asatonline.org/resources/procedures/activity.htm

Yöntemin Değerlendirmesi:

İyi: Bu yöntemin otizmli çocuklar üzerinde olumlu etkileri olduğunu gösteren çok sayıda deneysel araştırma vardır.

d. Replik Silikleştirmeyle Öğretim

Replik silikleştirmeyle öğretimde (script fading), yazılı ya da sözlü replikleri (ifadeleri) çocuğun okuması ya da dinlemesi ve tekrarlaması sağlanarak otizmli çocuğa sosyal ortamlara uygun sözel iletişim becerileri ve karşılıklı konuşma becerileri kazandırılır. Örneğin, bir çocuğun repliği öğle yemeği sırasında yanında oturan arkadaşına sabah neler yaptığına ilişkin sorulacak bir sorudan; bir başka çocuğunki ise birinin yanından ayrılırken ‘görüşürüz’ demekten oluşabilir. Yazılı ya da sözlü olarak sunulan replik modelleri zamanla ortadan kaldırılır. Bu sistemin etkililiğini gösteren çeşitli deneysel araştırmalar mevcuttur.

Kaynaklara Örnekler:

http://seab.envmed.rochester.edu/jaba/articles/2001/jaba-34-01-0081.pdf
www.asatonline.org/resources/procedures/script.htm
www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1284111&blobtype=pdf

Yöntemin Değerlendirmesi:

İyi: Bu yöntemin otizmli çocuklar üzerinde olumlu etkileri olduğunu gösteren çok sayıda deneysel araştırma vardır.

e. Videoyla Model Olma

Videoyla model olma (video modeling) uygulamasında, çocuğun model alması istenen becerilerin yerine getirilişi videodan çocuğa gösterilir. Videodaki görüntü bir başka çocuğa ya da yetişkine ait olabileceği gibi, çocuğun kendisine de ait olabilir. Çocuk öğrenmesi planlanan becerileri; örneğin, çiftlik hayvanlarıyla hayali oyun oynama becerilerini videodan izler. İzlerken önünde aynı araçlar bulunur. Çocuğa görüş alanının dışından sunulan fiziksel yönlendirmelerle çocuğun videoda izlediklerinin aynısını yapması sağlanır. Örneğin, çocuğun ellerinin üzerinden tutularak ekranda gördüğü hayvanları hoplatma davranışı çocuğa yaptırılır. Çocuğa sunulan yardım sistematik olarak ortadan kaldırılır ve öğretim sırasında çeşitli ödüllendirme sistemleri kullanılır. Videoyla model olmanın sosyal, iletişimsel, oyun, özbakım ve günlük yaşam becerilerinin kazandırılmasında etkili olduğunu gösteren çok sayıda deneysel araştırma vardır.

Kaynaklara Örnekler:

www.asatonline.org/resources/procedures/modeling.htm

Yöntemin Değerlendirmesi:

İyi: Bu yöntemin otizmli çocuklar üzerinde olumlu etkileri olduğunu gösteren çok sayıda deneysel araştırma vardır.

f. Fırsat Öğretimi

Fırsat öğretimi (incidental teaching), iletişim becerilerinin geliştirilmesi amacıyla kullanılan bir yöntemdir. Fırsat öğretimi uygulamaları için çocuğun iletişim girişiminde bulunmasına zemin hazırlayacak bir çevresel düzenleme yapılır. Örneğin, çocuğun görebileceği ama ulaşamayacağı bir yere çocuğun çok sevdiği bir oyuncak konur. Çocuk oyuncağa uzanma girişiminde bulunduğunda ise çocuğun oyuncağı istemek için sözel ya da jestsel bir iletişimsel davranış yapması cesaretlendirilir. Çocuğun iletişimsel çabaları, çocuğun istediği yerine getirilerek ödüllendirilir. Giderek çocuktan daha gelişmiş iletişimsel davranışlar beklenir ve gerektiğinde çocuğa model olunur. Yapılan deneysel araştırmalar fırsat öğretiminin özellikle küçük yaşlardaki çocuklarda etkili olduğunu ve kazanılan iletişim becerilerinin genellenme olasılığının yüksek olduğunu göstermektedir. Temel tepki öğretimi (PRT: Pivotal Response Training) adıyla bilinen teknik de fırsat öğretiminin bir uyarlaması olup otizmli çocuklarla yaygın olarak kullanılmaktadır.

Kaynaklara Örnekler:

www.asatonline.org/resources/procedures/incidental.htm
www.asatonline.org/resources/procedures/pivotal.htm

Yöntemin Değerlendirmesi:

İyi: Bu yöntemin otizmli çocuklar üzerinde olumlu etkileri olduğunu gösteren çok sayıda deneysel araştırma vardır.

g. Olumlu Davranışsal Destek

Olumlu davranışsal destek (PBS: Positive Behavioral Support), geleneksel davranış yönetimi sistemlerine bir alternatif olarak geliştirilmiştir. Uygulamanın amacı, davranış sorunlarının işlevlerini belirleyerek aynı işlevlere yönelik uygun davranışlar kazandırmaktır. Davranış sorunlarının temel işlevlerinin başkalarının ilgisini elde etmek, nesne ya da etkinlik fırsatı elde etmek, istenmeyen etkinliklerden kaçmak ya da duyusal haz elde etmek olduğu kabul edilmektedir. Yapılan araştırmalar otizmli çocuklarda sık rastlanan öfke nöbetlerinin genellikle ilk üç işleve hizmet ettiğini; kendini uyarıcı davranışların ise esas olarak duyusal haz elde etme işlevine sahip olduğunu göstermektedir. Bu işlevlere yönelik uygun davranışların kazandırılmasında, başta ödüllendirme olmak üzere davranış artırmaya yönelik teknikler (örneğin, şekil verme ve zincirleme) kullanılmaktadır. Uygulamanın etkililiğine ilişkin çeşitli deneysel araştırma bulguları söz konusudur.

Kaynaklara Örnekler:

www.asatonline.org/resources/procedures/functional.htm
www.asatonline.org/resources/procedures/functional2.htm
www.asatonline.org/resources/procedures/positive.htm

Yöntemin Değerlendirmesi:

İyi: Bu yöntemin otizmli çocuklar üzerinde olumlu etkileri olduğunu gösteren çok sayıda deneysel araştırma vardır.

h. PECS

PECS (Picture Exchange Communication System/Resim Değiş-Tokuşuna Dayalı İletişim Sistemi), Amerikalı psikolog Andy Bondy ve konuşma terapisti Lori Frost tarafından geliştirilmiş olan bir alternatif iletişim sistemidir. PECS’de çocuğa, istediği bir nesneyi ya da etkinliği elde etmek için, o nesnenin ya da etkinliğin resmini karşısındakine vermesi öğretilir. PECS konuşamayan ya da konuşmayı işlevsel olarak kullanamayan her otizmli çocuğa öğretilebilir. PECS öğretimi altı aşamaya ayrılmıştır. İlk başta gereksinimini tek bir resimle anlatan çocuk, zamanla değişik resimleri ayırt etmeyi ve resimlerle cümleler kurmayı öğrenir. Resimler ve cümleler taşınır bir cırtcırtlı klasöre konur. Bunun amacı, çocuğun istediği zaman, istediği yerde yeni bir cümle kurarak iletişime geçmesine fırsat vermektir. PECS sistemi arkadaşlarla etkileşimde bulunma, sırasını bekleme ve oyun oynama becerilerini geliştirmek amacıyla da kullanılır. Yapılan araştırmalar PECS öğrenen çocukların çoğunun işlevsel iletişim kurabildiklerini; önemli bir bölümünde resimlerle iletişimin yanı sıra konuşmanın da geliştiğini; davranış sorunlarının ise azaldığını göstermektedir.

Kaynaklara Örnekler:

www.asatonline.org/resources/treatments/picture.htm
www.pecs.com/Research.htm
www.researchautism.net/interventionitem.ikml?ra=36&infolevel=4&info=overviewofresearch

Yöntemin Değerlendirmesi:

İyi: Bu yöntemin otizmli çocuklar üzerinde olumlu etkileri olduğunu gösteren çok sayıda deneysel araştırma vardır.

i. Sözel Davranış

Sözel davranış (VB: Verbal Behavior/AVB: Applied Verbal Behavior) yöntemi, Skinner’ın 1957 yılında dil gelişimine ilişkin yazmış olduğu ‘Sözel Davranış’ başlıklı kuramsal kitapta öne sürdüğü görüşlerin otizmli çocuklara iletişim becerileri kazandırmak amacıyla kullanılmasıdır. Bu yöntemde çocuklara işlevsel iletişim becerileri kazandırmak amacıyla çeşitli davranışsal uygulamalar yapılır. Bu uygulamalarda öncelikle istek bildirme (mand) ve isimlendirme/betimleme (tact) becerilerini kazandırmak hedeflenir. Daha sonra ise daha üst düzey iletişim becerilerini kazandırmak için planlama yapılır.

Sözel davranış yönteminde alıcı dil becerilerinin belli bir düzeye gelmesi beklenmeksizin, ifade edici dil becerileri üzerinde çalışılmaya başlanır. Bu yöntemde her zaman için işlev biçimden daha önemli görülür. Dolayısıyla, ilk basamak olan istek bildirme öğretimi sırasında çocuğun gerçek bir istek bildirme bağlamında konuşma, jest, işaret ya da herhangi bir başka yolla istek bildirmesi ve isteğine ulaşması sağlanır. Bu öğretimi, diğer dil becerilerinin öğretimi izler.

Sözel davranış öğretiminde, her bir kavrama ilişkin olarak çocuğun aşağıda sıralanan becerileri yerine getirmesi sağlanmaya çalışılır:

• Su içmek istediğinde su istemesi
• Sorulduğunda suyu göstermesi
• Ne içtiği sorulduğunda ‘su’ demesi
• ‘Elini neyle yıkarsın?’ diye sorulduğunda yanıtlaması

Bu yöntem oldukça mantıklı görünmekle ve alandaki önemli uzmanlar tarafından önerilmekle birlikte, otizmli çocuklar üzerindeki etkilerine ilişkin yayımlanmış bilimsel araştırma sonucu henüz yoktur.*

Kaynaklara Örnekler:

www.asatonline.org/resources/procedures/verbal.htm
www.autismusaba.de/lovaasvsvb.html
www.drcarbone.net/pdf/verbalBehavior.pdf
www.mariposaschool.org/programs/TrainingManual.pdf
www.vbca.org/page.asp?sec=Research_Research

* Bu yöntemle ilgili araştırmaların henüz sonuçlanmamış olması nedeniyle, bu yönteme ilişkin bir değerlendirme yapılamamıştır.

2-TEACCH

TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped) 1970’li yıllarda Eric Schopler tarafından ABD’nin Kuzey Karolayna eyaletinde geliştirilmiş olan ve yapılandırılmış öğretim olarak da bilinen bir yöntemdir. Programda otizmli çocuğun becerileri, ilgi alanları ve gereksinimleri temel alınır. Bu yöntemde, çocuğun çevreye uyması değil, çevrenin çocuğa uyması amaçlanır. Dolayısıyla, fiziksel ortam özel olarak yapılandırılır, etkinlikler tahmin edilebilir şekilde düzenlenir, takip edebilecek görsel planlar hazırlanılır ve yapılandırılmış çalışma alanları kullanılır. Çocuklar kendilerine ait çalışma köşelerinde görsel planlarını takip ederek belli becerileri yerine getirirler. Böylece başkalarına bağımlılıkları en aza indirilmeye çalışılır. Tüm dünyada ve Türkiye’de yaygın olarak kullanılmasına karşın TEACCH’in otizmli çocuklar üzerindeki etkilerini gösteren araştırmaların çoğu betimsel nitelikte olup, deneysel araştırma özelliği göstermez. Dolayısıyla, TEACCH’in başka yöntemlere kıyasla etkilerini gösteren deneysel araştırmalara gereksinim vardır.

Kaynaklara Örnekler:

www.asatonline.org/resources/treatments/teacch.htm
www.nas.org.uk/nas/jsp/polopoly.jsp?a=3630&d=1351
www.teacch.com

Yöntemin Değerlendirmesi:

Orta: Bu yöntemin otizmli çocuklar üzerinde olumlu etkileri olduğunu gösteren deneysel araştırmalar oldukça sınırlıdır.
http://www.tohumotizm.org.tr/