OTİSTİK BOZUKLUKTA RESİM DEĞİŞ-TOKUŞUNA DAYALI İLETİŞİM

ÖZET
Amaç:
Resim değiş-tokuşuna dayalı iletişim sistemi (PECS) otistik bozukluğu olan çocuklarda sıklıkla
kullanılan alternatif iletişim sistemlerinden biridir. Yaygın klinik kullanımına karşın, PECS’in etkinliğine
yönelik kontrollü görgül araştırmalar yapılmamıştır. Bu yazıda otizmi olan bir olgunun PECS uygulama
aşamalarının ve sonuçlarının sunulması amaçlanmıştır.
Yöntem:
11 yaşındaki otizmi olan erkek çocuğunda
insanlarla ilişki kurmama, konuşmama, göz temasının kısa olması ve tekrarlayıcı davranış belirtileri
vardı. Sosyal iletişim ve davranış sorunları belirlendi. Haftalık bir seans PECS eğitimi verildi ve hafta
süresince ailesi eğitimine devam etti.
Sonuçlar:
PECS eğitimi için ölçütleri karşılayan olgumuzda sözel
konuşmada artış gözlendi. PECS eğitimindeki ilerleme ile birlikte sosyal iletişim davranışlarda artış ve
sorun davranışlarda azalma saptandı.
Tartışma:
Otizmde uygulanan PECS uygulamaları ile ilişkili
araştırmalar yazından tarandı. Sonuçlar, bilimsel yayınlar ışığında tartışıldı.
Anahtar Sözcükler:
Otistik bozukluk, resim değiş-tokuşuna dayalı iletişim sistemi.
SUMMARY: PICTURE EXCHANGE COMMUNICATION SYSTEM USE IN AUTISTIC DISORDER: CASE
REPORT
Objective:
The picture exchange communication system (PECS) is an alternative communication system
frequently used with children with autism. Despite its common clinical use, no well-controlled empirical
investigations have been conducted to test the effectiveness of PECS. In this paper, the sessions of PECS
training and its results of a case with autistic disorder were presented.
Method:
The case was a boy
with autism, an eleven year-old, who had limited communication, mutism, poor eye contact, and stereotyped
behaviors. Ancillary measures of his social-communicative behaviors and problem behaviors were recorded.
The PECS training was done a session every week, and his family has continued this training along
week.
Results:
Our case, who met the learning criterion for PECS, showed concomitant increases in
verbal speech. Ancillary gains were associated with increases in social-communicative behaviors and
decreases in problem behaviors.
Discussion:
The related articles about PECS training on autistics were
detected in Medline. The results are discussed in terms of the provision of empirical support for PECS.
Key Words:
Autistic disorder, picture exchange communication system.
*Doç. Dr., Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Çocuk Ruh
Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara.
** Araş. Gör. Dr., Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Çocuk
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara.
*** Konuşma-Dil Terapisti, Gülhane Askeri Tıp Akademisi,
K.B.B. Anabilim Dalı, Ankara. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi : 12 (1) 2005
Tümer Türkbay*, Dursun Karaman**, Müzeyyen Çiyiltepe***
GİRİŞ
Otistik bozukluğu olan çocuk ve ergenlerin 1/3-
1/2’si konuşma dilini işlevsel olarak
kullanamamaktadır (National Research Council
2001). Bu nedenle otizmi olan çocukların çoğu
alternatif iletişim sistemlerine adaydırlar. Bu
sistemler var olan konuşmaya ek veya konuşmayı
artırıcı ya da ifade edici iletişimde başka bir
seçenek yöntem olarak iş görürler (Bondy ve Frost
1994, Siegel 2000, Yamall 2000).
Alternatif iletişim sistemleri ek-araçsız ve ek-araçlı
iletişim biçimleri olarak iki grupta toplanmaktadır.
Ek-araçsız iletişim biçimleri, bireyin kendi vücudu
dışında araç kullanmasını gerektirmeyen jestler,
beden dili ve işaretle iletişimdir. Konuşma ve
işaretle iletişimin birlikte kullanımının birçok
otizmi olan çocukta alıcı ve ifade edici sözcük
dağarcığı gelişimini, yalnızca konuşma
kullanımına oranla daha fazla geliştirdiğine
yönelik veriler vardır (Yoder ve Layton 1988).
Ayrıca, işaretle iletişimin kullanımının, konuşma
gelişimini olumsuz etkilediğine ilişkin bulgu
yoktur (National Research Council 2001).
Ek-araçlı iletişim biçimleri, ses çıkaran cihazların
(örneğin VOCA) kullanıldığı karmaşık (elektronik)
ek-araçlı ve iletişim amacıyla sembollerin
kullanıldığı basit (elektronik olmayan) ek-araçlı
tekniklerdir. Basit ek-araçlı tekniklerde, bireylere
arzuladıkları nesneleri veya etkinlikleri istemeyi
öğretmek için genellikle gerçek nesneler,
fotoğraşar, çizgi resimler veya graŞkler
kullanılmaktadır. İletişime yönelik elektronik
olmayan yardımcı simgelerin kullanılmasının
otizmi olan bireylerin eğitilmesinde başarı
sağladığı gösterilmiştir (Mirenda 2001). Bazı otistik
bireylerde bu tekniklerin kullanımının aşırı sorun
davranışların azaltılmasında (Frea ve ark. 2001)
ve sosyal etkileşimi artırmakta etkili olduğu
gözlenmiştir (Garrison ve ark. 1997). Basit
25
tekniklerin en önemli üstünlükleri ucuz, kolay
üretilir ve kolay güncellenir olmalarıdır.
Basit ek-araçlı tekniklerden biri görsel iletişim
sisteminin kullanıldığı “resim değiş-tokuşuna
dayalı iletişim sistemi” olan PECS (Picture
Exchange Communication System)dir. PECS,
uygulamalı davranış analizi ilkeleri ve normal
dil / iletişim gelişim aşamalarını temel alarak
hazırlanmış olan bir alternatif iletişim sistemidir.
PECS öğretim sürecinde, öncelikle temel iletişim
ilkelerinin kazandırılması, daha sonra ise belirli
mesajların iletimi öğretilir. Mesaj iletiminde,
iletişim klasöründe yer alan resimli kartlar
kullanılır (Frost ve Bondy 1994).
PECS eğitimine başlamadan önce pekiştireçlerin
belirlenmesi ve iletişim klasörünün hazırlanması
gerekmektedir. PECS altı evreden oluşmaktadır:
Evre I; “Şziksel değiş-tokuş” evresidir; iletişim
girişiminde bulunma öğretilir. Bu evrede çocuğa,
en çok yeğlediği bir nesneyi (pekiştireci)
gördüğünde, nesneyi temsil eden resimli kartı
alıp, iletişim ortağının eline bırakması öğretilir.
Evre II; “spontanlığın geliştirilmesi” evresidir. Bu
evrede iletişim girişimini farklı ortamlarda, farklı
kişilerle ve farklı pekiştireçlerle gerçekleştirmesi
öğretilir. Bu evrede iletişim klasörünü kullanmayı
da öğrenir. Resimli kartı iletişim klasöründen
çıkartma, iletişim ortağı ve iletişim klasörü ile
çocuk arasındaki uzaklığın artırılması ve
ipuçlarının ortadan kaldırılması uygulamaları
yaptırılır. Evre III; “resim ayırt etme” evresidir.
Bu evrede çocuğa resimli kartlar arasından seçim
yapması öğretilir. İletişim klasöründen yeğlediği
nesneyi ayırt etmesi ve iletişim ortağına vermesi
sağlanır. Bu evrede pekiştireç sayısı gittikçe
artırılır. Evre IV; “cümle kurma” evresidir. Bu
evrede basit cümleler kurması ve isteğini, nesnenin
niteliklerini belirterek iletmesi öğretilir. Çocuk,
istediği nesnenin resimli kartını “istiyorum”
resminin sol yanına yapıştırıp, birlikte çıkararak
iletişim ortağına vermesini öğrenir. Evre V; “ne
istiyorsun? sorusuna yanıt oluşturma” evresidir.
Bu evrede çocuk kendiliğinden çeşitli nesneleri
ister ve çocuğa “ne istiyorsun?” sorusuna yanıt
vermesi öğretilir. Evre VI ise “görüş bildirme”
evresidir. Bu evrede çocuğa kendiliğinden nesne
ve etkinliklerle ilgili görüş bildirmesi öğretilir
(Kırcaali-İftar 2003).
Bu yazıda, otizmi olan bir olgunun Evre IV’ün
ilk aşamalarına kadar yapılan PECS uygulamaları
ve sonuçlarının sunulması amaçlanmıştır.
Otistik bozuklukta resim değiş-tokuşu
OLGU
E, 11 yaşında erkek, özel eğitim alıyor ve
kaynaştırma öğrencisi, büyük kentte yaşıyor.
Ailenin tek çocuğudur. Anne lise mezunu, memur,
ancak çocuğun rahatsızlığı nedeniyle işinden
ayrılmıştır. Baba lise mezunu, astsubaydır.
Gelişim Öyküsü:
Anne E’ye gebe iken, gebeliğin
beşinci ayında anneye diabetes mellitus tanısı
konulmuş ve insülin enjeksiyon tedavisi
başlanmıştır. Doğuma kadar anne insülin tedavisi
almıştır. Doğum 36’ncı haftada normal yolla
olmuş, doğumda olumsuzluk yaşanmamıştır. E
dördüncü ayda başını dik tutmaya başlamış, 7’nci
ayda desteksiz oturmuş, bir yaşına doğru
yürümeye başlamıştır. Anne sütü almamıştır. 11-
12 ay civarlarında ‘anne-baba’ sözcüklerini
söylemeye başlamış, 5-6 ay çok az sayıda sözcük
konuşmuş, ancak sonrasında bu sözcükleri de
konuşmamaya başlamıştır. 7-8 yaşlarına kadar
hiçbir sözcüğü olmamış, bu yaşlarda 4-5 sözcük
söylemeye başlamıştır. Halen 15’e yakın sözcük
konuşabilmesine karşın, cümle kuramamaktadır,
karşılıklı konuşma yoktur ve genellikle mutistiktir.
5 yaşına doğru tuvalet eğitimini kazanmıştır.
Öyküsü:
Ailesi E’nin gelişimi sırasında akranları
ile karşılaştırdıklarında bir şeylerin olumsuz gittiği
kaygılarını yaşamalarına karşın, ilk olarak iki
yaşında “konuşmanın olmaması, ismiyle
çağrıldığında bakmaması, insanlarla ilişki
kurmaması, etrafında dönme ve elleriyle üçgen
yapma tarzında yineleyici davranışlarının olması,
göz göze gelmenin kısa olması, sevilmeyi
reddetmesi ve yönergelere uymaması”
yakınmaları ile Hacettepe Çocuk Ruh Sağlığı ve
Hastalıkları polikliniğine başvurmuştur. Yapılan
psikiyatrik görüşmeler ve gözlemler sonrasında
“otistik bozukluk” tanısı konulmuş ve özel eğitim
alması için rapor düzenlenmiştir.
GATA Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları
polikliniğine ilk başvuru 5 yaşında (1998 yılı)
olmuştur. Yapılan görüşmede aileden alınan
bilgilerde; “hiç konuşmadığı, insanlarla ilişki
kurmadığı, çevresinde kimse yokmuş gibi
davrandığı, isteklerini yetişkinlerin ellerinden
tutup götürerek yaptırdığı, göz teması kurmadığı
ve bakışlarının hep yan taraşara olduğu, hiçbir
şey ile ilgili olmamasına karşın televizyondaki
reklam ve müziğe aşırı ilgili olduğu, oyuncaklar
ile amacına uygun oynamadığı, oyuncakları veya
herhangi bir nesneyi yere atarak çıkan sesi
dinlemekten hoşlandığı, renkli nesnelerle aşırı
ilgili olduğu, alışık olmadığı ortamlarda
26
huzursuzluk yaşadığı, çoraplarını çıkarıp parmak
aralarını kokladığı ve katı yiyecekleri yemediği,
annesinin gıdaları püre haline getirdikten sonra
yedirdiği” öğrenilmiştir. Yapılan gözlemde; göz
temasının kısa olduğu, sosyal iletişim ve etkileşime
girmediği, konuşmayı iletişim amaçlı
kullanmadığı, basmakalıp davranışlarının olduğu,
oyuncaklarla yaratıcı oyun oluşturamadığı,
yönergelere uymadığı, el baskınlığı olmadığı ve
her iki elini de kullandığı saptanmıştır. Yapılan
tetkiklerde biyokimyasal sonuçların,
elektroensefalograŞnin (12.3.1996) normal olduğu
görülmüştür. Manyetik rezonans beyin
görüntüleme raporu (04-96) “her iki pariyetal
beyaz cevherde, periventriküler yerleşimli en
büyüğü 1 cm çapında çok sayıda T2 serilerinde
hipointens olarak izlenen iskemik-gliotik lezyonlar
izlenmektedir. Bilateral ventrikül posterior
hornları genişlemiştir. Korpus kollozum
normalden ince olarak izlenmiştir. Perinatal
hipoglisemiye bağlı sekeller olabileceği
düşünülmüştür” şeklindedir. Görüşme ve
gözlemler sonrasında özel eğitim raporu
yenilenmiş ve özel eğitime devamı sağlanmıştır.
1999 ve 2000 yıllarında yapılan psikiyatrik
görüşmelerinde; sözcüğünün olmadığı,
konuşmanın gelişmediği, göz temasının kısmen
artış gösterdiği, etrafında dönme tarzında
yineleyici davranışlarının devam ettiği
öğrenilmiştir. 2001 yılındaki görüşmesinde ise,
4-5 sözcük konuşabilmesine karşın genellikle
suskun, dönem dönem mırıldama (murmuring)
yaptığı ve kanat çırpma tarzında stereotipileri
gözlenmiştir. 2002 yılındaki görüşmesinde sözcük
dağarcığında çok az gelişme olmuş, 6-7 sözcük
konuştuğu belirtilmiştir.
2003 yılında yapılan psikiyatrik görüşme ve
gözlemlerde; yaklaşık 10 sözcük konuşmasına
karşın, çoğunlukla sessiz kalmıştır. Anne bu
dönemlerde altında üzerindeki şeklin isimleri
yazılı olan 64’lük resimli kartlar almış, bir süre
sonra E’nin gösterilen şeklin ismini deftere yazdığı
annenin dikkatini çekmiştir. Aynı dönemde özel
eğitim destekli olarak kaynaştırma eğitimine
başlanmıştır. E sınıfta sessiz durur, ders bitimine
kadar sadece tahtada gördüklerini defterine yazar,
arkadaşlık ilişkisi kurmaz ve aşırı gürültüde
huzursuzluk gösterirmiş. E’nin konuşmasının
olmaması ancak gördüklerini yazması, simgelerle
aşırı ilgili olması ve görsel belleğinin iyi olması
nedeniyle PECS eğitimine uygunluğunun
değerlendirilmesi amacıyla dil-konuşma
terapistinden konsültasyon istendi. Yapılan
TÜRKBAY VE ARK.
değerlendirmede E’nin oromotor kaslarının zayıf
olduğu ve çalıştırılması gerektiği, konuşma
terapisinden ziyade uygun iletişim becerileri
geliştirmesi için PECS eğitiminin daha uygun
olacağı görüşü belirtildi.
Mart 2004’de yapılan görüşmesinde E’nin 100’e
yakın şeklin ismini yazdığı, bazılarını
söylendiğinde de yazdığı dikkati çekti. Ayrıca,
annesi, E’nin isteklerini ifade edemediği zaman
huzursuz ve saldırgan olduğu, ancak istediği
anlaşılıp yerine getirildiğinde sakinleştiğini belirtti.
E’nin diğer bir özelliği de aşırı düzenli oluşu ve
aldığı eşyaları mutlaka yerine koymasıydı. Yapılan
değerlendirme sonucunda PECS eğitimi hakkında
aileye bilgi verilerek eğitime başlanmasına karar
verildi.
PECS UYGULAMALARI
PECS uygulamalarının haftada bir kez, 30 dakika
olarak polikliniğimizdeki aynalı odada yapılması
planlandı. Her seansın video kamera ile
görüntüleri kayıt edildi. Olgumuzun PECS’in
dördüncü evresinin ilk aşamalarını da içeren
eğitim süreci aşağıda sunulmuştur:
PECS Hazırlık Çalışmaları:
Birinci seansta PECS
hakkında aileye eğitim verildi. PECS ile ulaşmak
istediğimiz hedef davranışlar hakkında
konuşuldu. PECS ile olgunun insanlarla iletişimini
artırması, isteme davranışlarını yapması ve
bunlara bağlı sorun davranışlarının azaltılması
başlangıç hedef davranışlar olarak belirlendi.
Pekiştirecin tanımı ve iletişimde nasıl kullanılacağı
aileye anlatıldıktan sonra, gelecek seansa kadar
aileden E’nin en çok yeğlediği pekiştireçleri
belirlemeleri istendi. İkinci seansta; birincil
pekiştireçler olarak yiyecekler (tatlı çeşitleri, gofret,
cips, çikolata, şeker), sosyal pekiştireçler olarak
“aferin”, “el ile çak eylemi”nin yapılması, etkinlik
pekiştireçleri olarak “skutura binmek, anneyle
birbirlerine top fırlatma” en çok tercih ettiği
pekiştireçler olarak belirtildi. Bu seansta ayrıca
en çok yeğlediği pekiştireçleri temsil eden 5 cm
X 5 cm boyutunda resimli kartları nasıl
hazırlayacağı ve nerelerden bulabileceği gösterildi.
Resimli kartların yerleştirileceği örnek iletişim
klasörü gösterilerek, anneden bu klasörü temin
etmesi istendi. Anneden üçüncü seansa E’nin en
çok yeğlediği beş pekiştireci, bunları temsil eden
resimli kartları ve iletişim klasörü getirmesi
istendi. Gelecek seansta evrelere geçildi. Bir
evreden diğer evreye geçişte, %80 ipuçsuz doğru
tepki veya yanıt oluşturma ölçüt olarak kabul
edildi.
27
Evre I; “Şziksel Değiş-Tokuş” Evresi:
Üçüncü
seansta iletişimci öğretmen olarak anne, E’nin
karşısına oturdu, yardımcı öğretmen olarak
terapist E’nin arkasında görünmeyecek tarzda
durdu. Tercih edilen bir pekiştireç olarak çikolata
anneye yakın olarak, Bu pekiştireci temsil eden
resimli kart ise E’ye yakın olarak masaya konuldu.
Başlangıç olarak terapist E’nin arkasında
görünmeksizin, E’nin elini tutarak kartı aldırıp
annesinin eline bırakmasını (Şziksel ipucu)
gösterdi. Anne de resimli kartı almasını takiben
pekiştireci E’ye vererek “aferin” söylemini (sosyal
pekiştireç) kullandı. Beş provadan sonra terapist
Şziksel ipucunu gittikçe silikleştirdi. 10 deneme
sonrasında E ipucu olmaksızın resimli kartı
anneye vererek pekiştireci almayı öğrendi.
Anneden gelecek seansa kadar; beş değişik
pekiştireç ve resimli kart kullanarak, üç farklı
iletişimci öğretmen ile (baba, özel eğitim
öğretmeni, abla vs. olabilir) bu uygulamaları kısa
mesafede günde an az 30 kez yaptırması istendi.
Bu tür yaklaşım E’nin öğrendiklerini başka
ortamlara aktarmasını ve genelleştirmesini
kolaylaştıracaktı. Resimli kartları sözel olarak
istememesi yönünde anne uyarıldı. Çünkü,
uyararak isteme sözel ipucu olarak, olgunun
kendiliğinden iletişim girişimi davranışlarını
ketleyebilirdi.
Evre II; “Spontanlığın Geliştirilmesi” Evresi:
Dördüncü seansta, birinci evrenin başarısı test
edildi. E on ardışık başarıyı gösterince ikinci
evreye geçildi. İkinci evrenin birinci aşamasında
E’ye iletişim klasörü içinden resimli kartı çıkarması
ve anneye vermesi öğretildi. Annenin E’den 1.5
metre, 3 metre uzakta ve başka odada durması
sağlanarak provalar yapıldı. Annenin bunu bir
hafta boyunca beş farklı kişiyle ve beş farklı
pekiştireç ile günde en az 30 kez yapması istendi.
Beklentili yüz ifadesi gibi ipuçlarından kaçınması
yönünde anne uyarıldı. Bir hafta sonraki beşinci
seansta olgunun geçen seanstaki ödevleri
yapabilirliği test edildi. E’nin 10 ardışık başarı
sağladığı görülünce, ikinci evrenin ikinci
aşamasının eğitimine geçildi. Bu aşamada E ile
iletişim klasörü arasındaki uzaklık artırılarak (1.5
metre, 3 metre, başka oda) benzer bir eğitim
verildi.
Evre III; “Resim Ayırt Etme” Evresi: Altıncı
seansta
bir önceki evreyi başarabilirliği test edildi.
E’nin 10 ardışık başarı sağlamasıyla üçüncü evre
eğitimine başlandı. Üçüncü evrenin ilk dersine
iki resimli kart ile başlandı. E’nin en çok yeğlediği
nesne için çikolata resimli kart, yeğlemediği nesne
için muz resimli kart kullanıldı. E’den beklenen
yeğlediği resimli kartı vermesiydi, ancak
karıştırması olunca muz resmi olan karttaki muz
resmi daha silik hale getirildi. Başarı sağlayınca
muz şekli yeniden belirginleştirildi. Üçüncü
evrenin ikinci aşamasında tercih edilen iki
pekiştirecin resimli kartları kullanılarak eğitim
verildi. Anneden gelecek haftaki seansa kadar
prova yaptırması istendi. Yedinci seans
başlangıcında geçen haftaki eğitim kontrol edildi,
10 denemeden dokuzunda E başarı sağlayınca
üçüncü evrenin üçüncü aşamasına geçildi. Üçüncü
aşamada pekiştireç sayısı, dördüncü aşamada E
ile pekiştireçler arasındaki uzaklık artırılarak aynı
eğitim yapıldı ve bunu gelecek seansa kadar
günde en az 30 kez prova etmesi istendi. Ayrıca
gelecek seansa gelirken, gösterilen yapışkanlı
iletişim klasörü modelini hazırlayıp getirmesi
istendi.
Evre IV; “Cümle Kurma” Evresi:
Sekizinci seans
başlangıcında önceki evrenin başarısı test edildi.
E on ardışık denemeden 9’unu başardı. Bu seansta
halen de devam etmekte olan dördüncü evrenin
birinci aşamasının eğitimi verildi. E’ye, yeğlediği
pekiştirecin resimli kartını “istiyorum” resminin
yanına yapıştırıp cümle şeridi oluşturarak, anneye
vermesi öğretildi. Anne resimli kartı aldığında
E’nin parmakla işaret etmesi sağlanarak kendisi
de söyleyerek okumaya çalıştı.
E ile yapılan PECS uygulamaların program akış
şeması Tablo-1’de gözlenmektedir.
TARTIŞMA
Otizmi olan çocukların eğitiminde, alternatif
iletişim sistemi olarak PECS, yaygın olarak
kullanılmasına karşın, bu konuda kontrollü
çalışma sayısı sınırlıdır (Bondy ve Frost 1994,
Siegel 2000, Yamall 2000). Charlop-Christy ve
arkadaşları (2002) kısmen ses taklidi yapan 3
otizmi olan çocuğa PECS uygulaması
yapmışlardır. Eğitim sonrasında spontan ve taklidi
ses üretiminde belirgin bir artış olduğunu
belirtmişlerdir. Bondy ve Frost (1994) yaptıkları
başka bir çalışmada beş yaş ve altındaki 67 çocuğa
bir yıldan daha fazla süre ile PECS kullanarak,
bu çocukların %59’unda bağımsız konuşma
geliştirmişlerdir. Bu olguların %30’u PECS ile
birlikte konuşmayı sağlamış, %11’i ise konuşma
olmaksızın PECS kullanmaya devam etmişlerdir.
Bu araştırıcılar, çocukların 30-100 kadar sembolü
kullanabilme becerisini elde eder etmez
konuşmanın gelişmeye eğilim gösterdiğine işaret
Otistik bozuklukta resim değiş-tokuşu
28
Amaç
I. Bir nesneyi gördüğünde
ve istediğinde, nesnenin
resmini alıp, iletişim
ortağının eline vermesi
IIa. Bir nesneyi
gördüğünde ve
istediğinde, resmi iletişim
klasoründen alıp iletişim
ortağına vermesi
IIb. Bir nesneyi
gördüğünde ve
istediğinde, iletişim
klasörünü bulup resmi
iletişim klasoründen alıp
iletişim ortağına vermesi
IIIa. İletişim klasöründeki
2 nesneden (biri pekiştireç
biri şaşırtıcı) birinin
resmini seçip, iletişim
ortağına vermesi
IIIb. İletişim klasöründeki
iki pekiştireçten birinin
birinin resmini seçip,
iletişim ortağına vermesi
IIIc. Pekiştireç sayısının
artırılması
IIId. Göz önünde olmayan
pekiştireç için resmi
iletişim klasöründen alıp
iletişim ortağına götürüp
vermesi.
IVa. İstediği nesnenin
resmini “istiyorum”
resminin sol yanına
yapıştırıp, çıkarıp iletişim
ortağına vermesi
Bağımsız olarak, eğitici ile 5
farklı pekiştireç ile 10 ardışık
başarı, 3 ayrı eğitici yakın
mesafede
İletişim ortağına bağımsız vermesi
10 ardışık başarı. İletişim ortağı
a. 1.5 metre uzaklıkta
b. 3 metre uzaklıkta
c. Başka odada
5 farklı pekiştireç ve 5 farklı eğitici ile
İletişim ortağına bağımsız vermesi
10 ardışık başarı. İletişim klasörü:
a.1.5 metre uzaklıkta
b.3 metre uzaklıkta
c.Başka odada
5 farklı pekiştireç ve 5 farklı eğitici ile
a.10 denemede 9 başarılı
doğru resim verme
b.İletişim klasörü yarım metreden
daha fazla uzağında iken bunu
yapması
a.10 denemede 9 başarılı doğru
resim verme
b.İletişim klasörü yarım metreden
daha fazla uzağında iken bunu
yapması
10 denemeden 9’unda ardışık bunu
bağımsız olarak başarması
10 denemeden 9’unda ardışık bunu
bağımsız olarak başarması, farklı partner
ve farklı ortamlarda
10 denemeden 9’unda ardışık bunu
bağımsız olarak başarması, farklı partner
ve farklı ortamlarda
Ölçüt
Şimdiki
düzey
Yapabiliyor
Yapabiliyor
Yapabiliyor
Yapabiliyor
Yapabiliyor
Yapabiliyor
Yapabiliyor
Kısmen
Yapabiliyor
Başlama
tarihi
22.03.04
29.03.04
05.04.04
12.04.04
19.04.04
26.04.04
03.05.04
20.09.04
Amaca
ulaşılan
tarih
29.03.04
05.04.04
12.04.04
19.04.04
26.04.04
03.05.04
10.05.04
Devam
ediyor
TÜRKBAY VE ARK.
Tablo 1:
Resim değiş-tokuşuna dayalı iletişim sistemi planı
29
etmişlerdir. Benzer olarak, Schwartz ve arkadaşları
(1998) otizmi olan 11 çocuğun 6’sında (%55) bir
yıllık PECS kullanımı sonrasında bağımsız
konuşma geliştirdiklerini bildirmişlerdir. Aynı
şekilde; 6 yaşındaki otizmi olan bir kızda PECS
kullanılarak yapılan olgu bildiriminde; Kravits
ve arkadaşları (2002) spontan konuşma ve sembol
kullanım sıklığında anlamlı artış olduğunu
bildirmişlerdir. Yukarıdaki çalışmaların olumlu
sonuçları bizim olgumuzda da belirlenmiştir.
PECS uygulamaları ile E’nin sosyal iletişiminde
artış, sözcük dağarcığında artış ve sorun
davranışlarında azalma gözlenmiştir.
Uzmanlar ve aileler alternatif iletişim sistemlerinin
(PECS gibi) kullanımının çocuğun konuşmasının
gelişimini ketleyebileceği kaygısını duyarlar (Diehl
2003). Ancak alternatif iletişim sistemlerinin
kullanımının sözel iletişimi baskıladığını ileri
süren görgül çalışma yoktur (National Research
Council 2001). Aksine, işaret dili kullanımı ve
yardımlı alternatif iletişim sistemlerinin (PECS
gibi), sembol kullanımı ve sözel iletişimi
başlatabildiği ve artırdığı vurgulanmaktadır (Frost
ve Bondy 1994, Romski ve Sevcik 1996, Ganz ve
Simpson 2004). Bizim olgumuzda da PECS
uygulamaları sonrasında, sözcük dağarcığında
ve konuşmayı iletişim amaçlı kullanma
davranışlarında artış gözlenmiştir.
Otizmi olan çocuklarda PECS ile iletişim
becerilerinde artış gözlendiği belirtilmektedir
(Magiati ve Howlin 2003). Bizim olgumuzda da
en olumlu davranış ilerlemeleri iletişim
becerilerinde artış idi. Örneğin, önceleri E
süpermarkete ailesiyle gittiğinde, isteklerini
anlatamadığı için öfke nöbeti gösteriyordu. PECS
uygulamaları sonrasında süpermarkette istediği
yiyecek veya nesnenin resimli kartını iletişim
klasöründen çıkarıp annesine vererek ve belirtilen
sorun davranışlar yaşamamaya başladı. Başka bir
örnek verecek olursak, önceleri kahvaltıda istediği
yiyeceği belirtemediği için sorunlu davranışlar
gösteren E’nin, resimli kartı istek amaçlı kullandığı
ve uyum davranışlarında artış olduğu gözlendi.
PECS, hızlı öğretilebilir bir iletişim sistemidir.
Ancak düşük işlevli otistik çocuklarda PECS
uygulamalarında bir evreden diğer evreye başarı
ile geçiş, çok zaman alabilmektedir. E ise PECS’e
iyi uyum sağladı. Verilen ödevleri bir hafta içinde
öğrenebiliyor ve evreleri kolaylıkla başarabiliyordu.
Olgumuzdaki PECS uygulamalarının etkinliği
klinik görüşme ve gözlemlerle değerlendirilmiştir.
Uygulama öncesi ve sonrası psikometrik bir ölçüm
yapılmaması çalışmanın kısıtlılığı olarak
düşünülmüştür.
PECS uygulamalarının otizmi olan çocuklarda,
klinik ortamında da öğretilebilecek alternatif bir
iletişim sistemi olarak kullanılması bu çocuklarda
iletişim becerilerini artıracaktır.
KAYNAKLAR
Bondy A, Frost L (1994) The Delaware Autistic Program. Preschool
Education for Children with Autism içinde, S Haris ve J Handleman
(ed) Austin, TX: Pro-Ed, s:37-54.
Charlop-Christy M, Carpenter M, Le L ve ark. (2002) Using the
Picture Exchange Communication System (PECS) with children
with autism: assessment of PECS acquisition, speech, socialcommunicative
behavior, and problem behavior. J Appl Behav
Anal 35:213-231.
Diehl SF (2003) The SLP’s role in collaborative assessment and
intervention for children with ASD. Top Lang Disorders 23:95-
115.
Frea W, Arnold C, Vittimberga G (2001) A demonstration of the
effects of augmentative communication on the extreme aggressive
behavior of a child with autism within an integrated preschool
setting. Journal of Positive Behavior Interventions 4:194-198.
Frost LA, Bondy AS (1994) The Picture Exchange Communication
System Training Manual. Cherry Hill, NJ, Pyramid Educational
Products.
Ganz JB, Simpson RL (2004) Effects on communicative requesting
and speech development of the Picture Exchange Communication
System in children with characteristics of autism. J Autism Dev
Disord 34:395-409.
Garrison-Harrell L, Kamps D, Kravits T (1997) The effects of peer
networks on social-communicative behaviors for students with
autism. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities
12:241-254.
Kırcaali-İftar G (2003) Otistik Özellik Gösteren Çocuklara İletişim
Becerilerinin Kazandırılması. YA-PA Yayın Pazarlama Sanayi ve
Tic.A.Ş., İstanbul.
Kravits TR, Kamps DM, Kemmerer K ve ark. (2002) Brief report:
Increasing communication skills for an elementary-aged student
with autism using the Picture Exchange Communication System.
J Autism Dev Disord 32:225-230.
Magiati I, Howlin P (2003) A pilot evaluation study of the Picture
Exchange Communication System (PECS) for children with autistic
spectrum disorders. Autism 7:297-320.
Mirenda P (2001) Autism, augmentative communication, and
assistive technology: what do we really know? Focus on Autism
and Other Developmental Disabilities 16:141-151.
National Research Council (2001) Educating Children with Autism.
National Academy Pres, Washington D.C.
Romski MS, Sevcik RA (1996) Breaking the Speech Barrier:
Language Development Through Augmented Means. Brookes
Publishing Co., Baltimore.
Schwartz I, GarŞnkle A, Bauer J (1998). The Picture Exchange
Communication System: Communicative outcomes for young
children with disabilities. Topics in Early Childhood Special
Education 18:144-159.
Siegel B (2000) Behavioral and educational treatments for autism
spectrum disorders. The Advocate 33:22-25.
Yamall P (2000) Current interventions in autism-a brief analysis.
The Advocate 33:25-27.
Yoder PJ, Layton TL (1988) Speech following sign language
training in autistic children with minimal verbal language. J
Autism Dev Disord 18:217-230.
Otistik bozuklukta resim değiş-tokuşu